• | Печать |
•  E-mail

 

ВНИМАНИЕ!

С 10 по 24 апреля проводится «горячая линия» по вакцинопрофилактике.

---

 

В период с 10 апреля по 24 апреля 2017 года вы можете получить рекомендации специалиста-эпидемиолога по вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита; вопросы по вакцинации против полиомиелита; консультирование по вакцинации против пневмококковой и гемофильной инфекции; вопросы вакцинации против туберкулеза; вакцинация против дифтерии, коклюша и столбняка. ежедневно в рабочие дни с 9-00 до 13-00 часов по телефону «горячей линии» 8-8512-29-00-17.

По всем поступающим вопросам также будут даны разъяснения в филиале ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транспорту»

По телефону горячей линии Вы можете узнать:

• Для чего нужна вакцинация
• Правовые и этические основы вакцинопрофилактики
• Вакцины
• Основные понятия о вакцинальном иммунитете
  
• Воздействие вакцин на организм привитого человека
• Календарь профилактических прививок
• Противопоказания к вакцинации
• Вакцинопрофилактика инфекций, входящих в календарь прививок
• Тактика вакцинации детей при нарушенном графике прививок и вакцинация детей особых групп
• Экстренная вакцинопрофилактика
• Вакцинопрофилактика некоторых инфекций, не входящих в календарь прививок
• Вакцинация взрослых
• Техника проведения прививок
• Организация прививочной работы
• Учет, расследование поствакцинальных осложнений и оповещение об их возникновении

 

В деятельности фельдшеров, медицинских сестер, рабо­тающих в детских и взрослых поликлиниках, детских учрежде­ниях, предприятиях, а также на скорой и неотложной помощи, в сельской местности большое место занимает вакцинопрофилактика.

Вакцинация - общепризнанный эффективный способ пре­дупреждения ряда тяжелых инфекций. В нашей стране вакцина­ция является государственной политикой, регламентированной соответствующими законами.

В предлагаемом пособии кратко изложены правовые и эти­ческие основы вакцинопрофплактики, характеристика отечест­венных и некоторых зарубежных вакцин, современный календарь прививок, противопоказания к вакцинам календаря и показания к применению некоторых вакцин вне планового графика (по эпи­демическим и селективным показаниям). Представлена клиниче­ская картина вакцинальных реакций, описаны встречающиеся поствакцинальные осложнения, первая помощь при их развитии и лечение. Изложена тактика вакцинации детей, страдающих хроническими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией.

Подробно разобраны вопросы организации прививочной ра­боты в поликлинике, на участке, а также организация работы ка­бинетов иммунопрофилактики, требования к оформлению соот­ветствующей документации, роль и функциональные обязанно­сти медсестер разных уровней: участковых, кабинетов иммуно­профилактики, старших медсестер поликлиники. Приведена тех­ника введения вакцин, способы обработки инструментария, тре­бования к хранению вакцинных препаратов.

Авторы надеются, что пособие поможет среднему медицин­скому персоналу получить наиболее полные важные и необходи­мые знания по вакцинопрофилактике инфекций - проблеме, с ко­торой постоянно сталкиваются медицинские работники.

ДЛЯ ЧЕГО НУЖНА ВАКЦИНАЦИЯ

Профилактические прививки (вакцинация) являются важной составляющей в борьбе со многими инфекционными болезнями, отличающимися тяжелым течением и грозными осложнениями. Инфекции, против которых существуют вакцины, называют управляемыми или контролируемыми, т.к. уровень заболеваемо­сти ими во многом зависит от числа привитых среди всего насе­ления. Вакцинация создает индивидуальную невосприимчивость к определенной инфекции. В результате вакцинации происходит выработка организмом прививаемого активного искусственного специфического иммунитета. Активного потому, что организм сам вырабатывает невосприимчивость к инфекции (антитела, клеточную защиту), искусственного потому, что нужно искусственно ввести вакцину в организм, специфического -- так как им­мунитет формируется против той конкретной инфекции, против которой проводится вакцинация. Помимо искусственного актив­ного иммунитета, создаваемого вакцинацией, человек может иметь активный естественный иммунитет, который развивается после перенесенной инфекции в любой ее форме, как тяжелой, так и легкой. Активный иммунитет, как правило, сохраняется длительно, а после перенесения таких инфекций, как корь, эпи­демический паротит и многих других - всю жизнь. Кроме актив­ного, существует также пассивный иммунитет против инфекции. Ребенок приобретает пассивный естественный иммунитет внут­риутробно при передаче от матери через плаценту готовых анти­тел и при естественном вскармливании через грудное молоко. Искусственный пассивный иммунитет можно создать путем вве­дения иммуноглобулинов или лечебных сывороток, которые со­держат готовьте антитела. Пассивный иммунитет, в отличие от активного, не длительный и обычно через 1-2 месяца пропадает, так как введенные антитела чужеродны для организма и посте­пенно разрушаются.

Вакцинопрофилактику широко применяют во всем мире. За счет всех вакцинированных людей создается коллективный им­мунитет, который является заслоном для распространения ин­фекции и возникновения эпидемий. Благодаря массовой иммунизации против натуральной оспы к 1977 г. на Земле удалось лик­видировать эту особо опасную инфекцию. Во многих странах за счет высокого процента привитых ликвидированы полиомиелит, токсические формы дифтерии, значительно снижена заболевае­мость корью. В настоящее время стоит задача ликвидации кори к 2010 году.

Эти достижения оказались возможными в результате реали­зации Расширенной Программы Иммунизации (РПИРПИ), предло­женной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 1974 году.. Программа предусматривала ликвидацию или резкое со­кращение заболеваемости шестью инфекциями, особенно, опас­ными для детей: туберкулезом, полиомиелитом, коклюшем, ко­рью, дифтерией и столбняком новорожденных; В 1992 году Про­грамма рекомендовала дополнительно включить в Национальные календари прививок всех стран вакцинацию против гепатита В, а также против желтой лихорадки в тех странах, где регистрируют­ся заболевания этой тяжелой инфекцией;

Эффективность вакцинации оценивается по трем критери­ям:

уровень иммунологической активности вакцины (спо­собность препарата вызывать иммунный ответ у привитого чело­века);

охват населения прививками (привитость популяции);

эпидемиологическая эффективность вакцинации.

Уровень иммунологической активности вакцины определя­ется по числу лиц, выработавших защитные титры антител от числа всех привитых в процентах, а также по концентрации анти­тел в крови (титрам антител). Вакцины, включенные в отечест­венный календарь прививок, создают иммунитет у 93-100% при­витых.

Охват населения прививками обеспечивает эпидемиологи­ческую эффективность. Известно, что для достижения эпидеми­ческого благополучия в стране должно быть привито не менее 95% детского населения.

Эпидемиологическую эффективность оценивают по отно­шению показателя заболеваемости инфекцией в группе привитых против нее к показателю заболеваемости среди непривитых лиц. 

Цели, задачи и смысл вакцинопрофилактики инфекций должны быть ясны не только медицинским работникам, но и на­селению. Роль среднего медицинского персонала в информиро­ванности населения по этим вопросам очень велика, что имеет большое значение в увеличении охвата детей прививками.

ВАКЦИНЫ

Вакцинные препараты получают из бактерий, вирусов или продуктов их жизнедеятельности. В зависимости от того, что яв­ляется основным действующим началом (антигеном), выделяют вакцины Инактивированные (неживые), живые и анатоксины. Ан­тигенами называют любые вещества, чужеродные для организма, способные вызвать реакцию клеток иммунной системы с после­дующим образованием антител и (или) специфической клеточной защиты. »

Инактивированные вакцины

Цельноклеточные, цельновирионпые вакцины - это вакци­ны, в состав которых входит целиком инактивированный микро­организм (бактерия или вирус). Инактивация вакцин достигается различным химическим или физическим воздействием на микро­организмы. Для химической обработки бактерий или вирусов ис­пользуют формалин, спирт или фенол. Для физической - темпе­ратурное воздействие или ультрафиолетовое облучение. Приме­ром корпускулярной (цельноклеточной) убитой бактериальной вакцины является коклюшная вакцина, входящая в состав комби­нированного отечественного препарата АКДС. Примером цель-новирионных являются инактивированные вирусные вакцины против гепатита А, клещевого энцефалита, некоторые гриппоз­ные.

Существуют современные варианты инактивированных вак­цин, так называемые химические вакцины, в которых использо­ваны не целиком микробы или вирусы, а отдельные их части (ан­тигены), отвечающие за выработку иммунитета. К таким вакци­нам относят бесклеточные коклюшные (ацеллюлярные) вакцины, примером является препарат «Инфанрикс», «Пентаксим» (содер­жат бесклеточную коклюшную вакцину, дифтерийный и столб­нячный анатоксины).

Другим примером химических препаратов являются полиса-харидные вакцины, содержащие полисахариды клеточной стенки микробов. Это вакцины против менингококков групп А и С, пневмококков, гемофильной инфекции типа В. Особенностью полисахаридных вакцин является то, что дети до 18-24 месяцев плохо вырабатывают на них иммунный ответ и их рекомендуют применять в возрасте старше 18 месяцев. Это связано с тем, что полисахариды - низкомолекулярные вещества, а иммунная сис­тема детей до 18 мес. не способна распознать такие антигены. Чтобы можно было защитить от менингококковой, пневмококко­вой и гемофильной типа В инфекции маленьких детей до 1 года, необходимо превратить полисахариды в крупномолекулярные антигены. Это достигается «сшиванием» молекул полисахаридов белками (протеинами), такие вакцины уже называют конъюгиро-ванными, и их можно применять с двухмесячного возраста. В нашей стране зарегистрированы две конъюгированные вакцины против гемофильной инфекции типа В - Акт-Хиб и Хиберикс. В мире используют конъюгированные вакцины против пневмокок­ковой и менингококковой инфекций. Разновидностью химических вакцин являются расщепленные и субъединичные вакцины (рис.1). В расщепленных вакцинах со­держатся разъединенные на отдельные антигены внутренние и наружные белки вируса, а из субъединичных вакцин часть анти-генов удалена, они содержат только наружные белки вируса.

ВАКЦИНЫ 
Цельновирионная Расщепленная Субъединичная 

Рис, 1. Цельновирионные, расщепленные и субъединичные вакцины

К неживым вакцинам могут быть отнесены и рекомбинант-ные вакцины, которые производят генноинженерным путем. Примером могут послужить вакцины против гепатита В, содер­жащие поверхностный антиген (HBsAg) вируса, синтезированный непатогенными микроорганизмами (в случае вакцин против гепатита В - питьевыми дрожжами). Эти вакцины не содержат никаких элементов вирусов или бактерий, так как действующий антиген построен дрожжевыми клетками.

Анатоксины

Анатоксины - это экзотоксины бактерий, обработанные фор­малином при повышенной температуре, а затем очищенные от балластных веществ. Примером могут послужить дифтерийный, столбнячный, противоботулинический, стафилококковый анаток­сины, которые могут применяться раздельно или совместно.

Все инактивированные вакцины и анатоксины теряют свою иммуногенность (способность вызывать иммунный ответ) и уве­личивают реактогенность (способность вызывать побочные реак­ции) при замораживании, поэтому их нельзя замораживать.

Большинство инактивированных вакцин содержит дополни­тельные вещества - адсорбенты (адъюванты) и консерванты (ста­билизаторы).

Адъюванты (адсорбенты) усиливают иммунный ответ на вак­цину, но на них могут развиваться местные реакции в виде отека и гиперемии кожи. В качестве адъювантов можно использовать различные вещества. Чаще всего в настоящее время применяют гидроксид алюминия и полиоксидоний (высокомолекулярное вещество с выраженными иммуномодулирующими свойствами, используемое также в практике здравоохранения как лечебный препарат).

Консерванты обеспечивают длительное сохранение свойств вакцины. В качестве консервантов используют, в основном, мертиолят (соль ртути) и формальдегид. Мертиолят (в международ­ном названии - тиомерсал) применяется в качестве консерванта уже более 50 лет не только в различных вакцинах, но и в лекарст­венных препаратах, пищевых продуктах. В одной дозе вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) или против гепа­тита В содержится не более 25 мкг мертиолята. Эта доза соответ­ствует той, которая накапливается в организме человека из окру­жающей среды в течение суток. По данным ВОЗ, ртуть содер­жится в питьевой воде и в воздухе (за счет испарений земной коры) до 1 мкг/л. За сутки в организм человека с пищей и водой по­падает через легкие до 20 мкг различных соединений ртути. Тем не менее мертиолят (тиомерсал) признан Всемирной Организаци­ей Здравоохранения (ВОЗ) потенциально нейротоксичным (ток­сином, поражающим нервную систему) и поэтому всем фирмам, производящим вакцины, рекомендовано усовершенствовать тех­нологию их производства, отказавшись в ближайшем будущем от мертиолята. Сейчас уже выпускаются вакцины против гепатита В, практически его не содержащие.

Следует помнить и об особенности формирования иммунитета при применении инактивированных вакцин: для создания полно­ценного иммунитета требуются повторные двух- или трехкрат­ные введения препарата и последующие ревакцинации, проводи­мые через определенные интервалы. В таких случаях иммунитет длительно поддерживается на высоком уровне, но если сроки ревакцинаций нарушаются, иммунитет может снизиться или даже исчезнуть.

Живые вакцины

Живые вакцины изготавливают из ослабленных (аттенуиро-минных) живых микроорганизмов (вирусные вакцины против ко­ри, паротита, краснухи, гриппа) или из микроорганизмов, вызывающих заболевания у животных, которые при введении челове­ку создают иммунитет к возбудителю, заразному для человека. Например, вакцина против туберкулеза БЦЖ сделана на основе микобактерий крупного рогатого скота, вакцина против нату­ральной оспы - из вируса коровьей оспы.

При введении живых вакцин вакцинный микроорганизм раз­множается в организме человека и формируется иммунитет, соответствующий таковому при инфекции - синтезируются антитела в сыворотке, образуются секреторные антитела на слизистых, формируется клеточная защита, наиболее важная при вирусных инфекциях и туберкулезе. Это свойство живых вакцин позволяет вводить их значительно реже, чем инактивированные, считается, что двукратная иммунизация (вакцинация и ревакцинация) спо­собна обеспечить пожизненную защиту. 

Живые вакцины в некоторых случаях могут вызвать мини­мальные клинические проявления, напоминающие соответст­вующую инфекцию, создавая как бы модель инфекционного про­цесса. Однако у пациентов с тяжелыми иммунодефицитными со­стояниями - врожденными или приобретенными (например, СПИД- больные) - возможны вакциноассоциированные заболева­ния, обусловленные живыми вакцинами. Поэтому существуют ограничения для использования живых вакцин, их не вводят ли­цам с указанными иммунодефицитными состояниями.

Живые вакцины содержат в своем составе в качестве допол­нительных веществ незначительное количество белка той среды, на которой выращивали вакцинный штамм. Отечественные коре­вая и паротитная вакцины содержат остаточное количество белка перепелиных яиц, зарубежные - куриных, краснушная вакцина -диплоидных клеток человека. В вакцине также находятся следы антибиотика из группы аминогликозидов, который добавляют в среду при выращивании вирусов вакцин, чтобы предотвратить случайное заражение вакцины другими микроорганизмами.

Живые вакцины очень чувствительны к теплу и свету. При на­хождении при комнатной температуре в течение 60 минут иммуногенность коревой вакцины снижается практически на 50,0%. Поэтому для сохранения качества живых вакцин очень важно со­блюдать условия их хранения, транспортировки и использования.

Состав некоторых вакцин, зарегистрированных и разрешен­ных к применению в России, представлен в Приложении 2.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ О ВАКЦИНАЛЬНОМ ИММУНИТЕТЕ

Введение вакцин в организм вызывает строго специфический иммунный ответ. Главными участниками иммунного ответа яв­ляются дендритические клетки, макрофаги и лимфоциты. Из­вестно два типа иммунного ответа организма на антигенное воз­действие - клеточный и гуморальный.

Как в клеточном, так и в гуморальном иммунном ответе важ­ную роль играют Т лимфоциты (CD3+). CD - это дифференцировочные антигены-рецепторы на мембране клеток, определяющие соответствующие функции лимфоцитов. В общем пуле Т-лимфоцитов различают CD4+ (преимущественно хелперы, т.е. клетки-помощники, от английского глагола to help-помогать) и < ID8+ (Т-супрессорно-цитотоксические лимфоциты - клетки, формирующие клеточную защиту от инфекции). Т-лимфоциты-хелперы подразделяются на Th-l, которые участвуют в развитии клеточного иммунитета, и Th2, определяющие формирование гу­морального иммунитета. В гуморальном ответе существенную роль играют В-лимфоциты (CD20+), которые продуцируют плаз­матические клетки - плазмоциты, а последние вырабатывают антитела (специфические белки, которые нейтрализуют, связывают возбудитель или продукты его жизнедеятельности - токсины, благодаря чему предохраняют от инфекции). Антитела, которые циркулируют в крови, называют гуморальными, антитела на слизистых - секреторными. Антитела по своей природе являются иммуноглобулинами (Ig). Выделяют пять основных классов им­муноглобулинов: А, М, G, D, Е. На долю Ig класса G в сыворотке крови и тканях приходится 80% общего пула Ig. Это долго жи­вущие антитела, с которыми связана основная защита от внекле­точных возбудителей (бактерий, находящихся вне клетки вирусов и т.д.). Они легко проникают через плаценту уже с 16-й недели беременности, передаются ребенку через молоко матери, обеспе­чивают нейтрализацию вирусов, бактериальных токсинов, спо­собствуют процессам фагоцитоза и лизиса бактерий. Антитела класса IgM находятся преимущественно в кровяном русле, появ­ляются первыми при ответе на инфекцию и вакцинацию. Их на наличие в крови свидетельствует об острой инфекции, о том, что человек впервые встретился с каким-то антигеном, вакциной. Они не проникают через плаценту, способны прочно связываться с антигеном, участвуют в лизисе микроорганизмов вместе с ком­плементом. Последний является ферментативной системой бел­ков, усиливающей эффект взаимодействия между специфически­ми антителами и антигеном. Комплемент состоит из 9 белковых компонентов и содержится в сыворотке.

По содержанию Ig класса А занимают второе место после IgG в сыворотке крови. При этом они преобладают в секретах пище­варительного тракта, дыхательной системы, в молозиве и груд­ном молоке. Секреторные IgA обеспечивают первый барьер за­щиты от инфекций на слизистых. Функция IgD пока не уточнена. Ig E реализуют аллергические реакции немедленного типа, а так­же участвуют в противоглистной защите.

Клеточный иммунитет формируется при введении живых вак­цин. Клеточная защита - это формирование специального пула клеток, призванного распознавать зараженную возбудителем клетку организма и уничтожать ее. В создании клеточного имму­нитета задействованы также дендритные клетки, Th-1 -клетки и-Т-супрессорно-цитотоксические клетки. Для реализации гумораль­ного и клеточного ответа необходимо согласованное действие всех клеток, которое обеспечивают различные цитокины. Цито-кины - растворимые медиаторы гликопротеидной природы. Их вырабатывают, в основном, лимфоциты и моноциты. Среди цитокинов важную роль играют интерлейкины (ИЛ), которые сти­мулируют пролиферацию В-лимфоцитов, их дифференцировку в плазматические клетки и синтез антител, а также способствуют образованию специфических цитотоксических Т-лимфоцитов (СД8+).

Иммунный ответ при вакцинации - сложный процесс взаимо­действия различных звеньев иммунитета, в результате которого формируется невосприимчивость к данной инфекции.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ВАКЦИН НА ОРГАНИЗМ ПРИВИТОГО ЧЕЛОВЕКА

фактически все вакцины оказывают разнообразное воздействие на системы и органы организма, вызывая фазные изменения их функции, обычно приходящие к исходному уровню при завершении вакцинального процесса. Так, установлено сенсибили­зирующее и стрессорное действие АКДС- вакцины. У некоторых детей после вакцинации, в частности коревой и АКДС, выявлены Временные изменения энцефалограммы. При прививке против ншдемического паротита обнаружено преходящее увеличение содержания амилазы в крови. Введение коревой и паротитной шиецниы приводит к временному изменению суточных биорит­мов вегетативных и корковых функций. Однако ответная реакция Организма зависит не только от реактогенных и иммуногенных свойств вакцины, но и от физиологических, конституциональных, иммунных, генетических особенностей организма. Поэтому у од­ни \ детей вакцинация не имеет никакой клинической манифеста­ции, а у других может кратковременно нарушаться общее состояние и повышаться температура тела, что является обычной (нормальной) вакцинальной реакцией. Однако иногда развивают­ся необычные реакции, связанные с побочным действием вакцин (Поствакцинальные осложнения). Значительно чаще в поствакцинальном периоде присоединяется случайное, чаще инфекционное заболевание или происходит обострение процессов, имевшихся ранее (неврологической патологии, аллергии, хронического заболевания и т.д.), что нередко неправильно расценивают как поствакцинальное осложнение.

КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Профилактические прививки в каждой стране производят по своему календарю, который разрабатывают, исходя из эпидеми­ческой ситуации в стране, наличия соответствующих вакцин, уровня организации здравоохранения. Календарь прививок пе­риодически пересматривают и вносят коррективы в соответствии с изменяющейся заболеваемостью, появлением новых иммунизи­рующих препаратов, результатами наблюдений над эффективно­стью вакцин у детей разного возраста. Так, например, повсемест­ное искоренение натуральной оспы позволило исключить эту обязательную вакцинацию в нашей стране с 1980 года. Однако в настоящее время не исключен возврат к этой вакцинации из-за потенциальной возможности использования вирусов натуральной оспы в качестве оружия биотерроризма. Резкое снижение заболе­ваемости полиомиелитом позволило сократить число плановых введений вакцины с 9 до 6 раз. В то же время увеличение числа случаев эпидемического паротита и его нервной формы (серозно­го менингита) определило внесение паротитной вакцинации и ре­вакцинации в календарь прививок. С появлением безопасной вы­сокоэффективной рекомбинантной вакцины против гепатита В эта вакцинация включена в отечественный календарь, так же, как прививки против краснухи, позволяющие ликвидировать особен­но опасный синдром врожденной краснухи.

Календарь прививок - основной инструмент реализации про­грамм иммунизации, это рациональная схема, определяющая число необходимых доз, сроки введения каждой вакцины, со­вместимость различных препаратов. Общие рекомендации в от­ношении иммунизационных программ разрабатываются совеща­тельной группой ВОЗ по Расширенной Программе иммунизации. Необходимость включения отдельных вакцин в календарь приви­вок, сроки и схемы вакцинации зависят от многих факторов:

1) эпидемической ситуации в стране;

2) возрастного распределения и тяжести тех или иных инфек­ционных заболеваний;

3) наличия безопасных вакцинных препаратов и их экономиче­ской доступности;

4) эффективности существующих вакцин, продолжительности поствакцинального иммунитета и необходимости ревакцинаций в определенных интервалах;

возрастной иммунологической характеристики, т. е. способ­ности детей определенного возраста к активной выработке анти­тел;

уровня организации здравоохранения.

С 01.01.2002 г. в России действовал календарь прививок № 229 от 27.06.2001 г. С 1 января 2008 г. в него внесены новые из­менения приказом № 673 от 30.10.2007 г. «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О нацио­нальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям ».

Основными отличиями современного календаря прививок в нашей стране от предыдущего является внесение в него следую­щих изменений:

1) иммунизация всех детей против гепатита В, начиная с периода новорожденности;

2) введение в число обязательных прививок вакцин против гепа­тита В и краснухи подросткам; 3) вакцинации новорожденных БЦЖ-М вакциной;

вакцинация против полиомиелита инактивированной вакци­ной трехкратно всех детей первого года жизни;

изменение графика против гепатита В, полиомиелитных при­вивок, АКДС, АДС-М;

6) совмещение всех положенных по возрасту вакцин (использо­вание комбинированных препаратов или одномоментное введе­ние монопрепаратов в разные участки тела);

7) обязательное ежегодное введение вакцин против гриппа;

8) плановые прививки взрослым проводятся в соответствии с Национальным календарем против дифтерии и столбняка, крас­нухи, гриппа, кори, гепатита В;

9) разрешено проведение прививок как отечественными, так и зарегистрированными зарубежными препаратами.

Несмотря на изменения, внесенные в современный кален­дарь прививок России, он все же отличается от календаря приви­вок других развитых стран, так как в нем отсутствует вакцинация

против гемофильной инфекции типа В, пневмококковой инфек­ции и ветряной оспы.

При реализации национального календаря используют пре­имущественно отечественные вакцины, исключением является вакцина против краснухи, которую в настоящее время не произ­водят в России. Альтернативой для отечественных вакцин могут служить моно- и комбинированные зарубежные препараты, кото­рые применяют по схемам национального календаря прививок, а приобретают на коммерческой основе. Комбинированные вакци­ны имеют ряд преимуществ. Они позволяют путем одной инъек­ции проводить вакцинацию сразу против нескольких инфекций. Их использование уменьшает количество балластных веществ, которые ребенок получает с каждой дозой вакцины при сбалан­сированном количестве антигенов, что определяет оптимальный иммунный ответ ко всем ее компонентам. Препаратов, сочетаю­щих живые и инактивированные компоненты, вообще не сущест­вует. Применение же некоторых многокомпонентных инактивированных вакцин затруднено в ряде стран из-за их высокой стоимости. Поэтому для практического использования часто приме­няется метод одновременного введения нескольких вакцин при обязательном соблюдении правила: инъекции проводят разными шприцами в разные участки тела. Такой метод вакцинации удо­бен, т. к. сокращает число посещений поликлиники для проведе­ния прививок, что, несомненно, способствует увеличению свое­временного охвата детей прививками и облегчает проведение иммунизации каждому конкретному ребенку. Многочисленные данные литературы и наши собственные исследования свиде­тельствуют, что одномоментное введение вакцин не увеличивает частоту осложнений, а специфический иммунитет вырабатывает­ся с той же интенсивностью, что и при их раздельном введении.

Только вакцину БЦЖ вводят раздельно с другими вакцинами, чтобы не произошло случайного загрязнения прививочного мате­риала или инструментов вакциной БЦЖ. Ее вводят не только раз­дельно от других вакцин, но и в другие дни. 
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ

Противопоказания к вакцинации устанавливают в целях сни­жения потенциально возможных поствакцинальных осложнений. За последние годы научные исследования и практический опыт позволили пересмотреть и значительно сократить число противопоказаний, ранее необоснованно широко применявшихся в нашей стране. Нередко медицинские работники трактуют определенные отклонения в состоянии ребенка как противопоказания, которые ими к действительности не являются (так называемые ложные противопоказания).

Ложные противопоказания :

не прогрессирующая перинатальная энцефалопатия;

стабильные органические поражения нервной системы раз-личного генеза;

умеренная анемия, рахит;

увеличение вилочковой железы;

аллергические заболевания и проявления без выраженного обострения;

врожденные пороки развития в состоянии компенсации;

дисбактериоз по лабораторным данным без клинических проявлений;

поддерживающая терапия хронических заболеваний;

местное применение стероидов (мазей, ингаляций).

Не являются также противопоказаниями указания на:

• недоношенность;
• заболевания периода новорожденности;
• осложнения после вакцинации у членов семьи;
• аллергические заболевания или судорожные состояния в се

Все же противопоказания к использованию вакцин существуют. Есть постоянные противопоказания, при наличии которых пациент не должен получать данную вакцину никогда и времен­ные когда прививки откладывают из-за каких-то временных ситуаций и затем проводят.

Постоянные противопоказания 

Состояние	Вакцина	Примечания
Сильная реакция или осложнение на предшест­вующую дозу вакцины	Все вакцины	Сильная общая реакция- лихо­радка (до 40 °С и выше), местная сильная реакция -отек и гиперемия более 8 см в диаметре
Осложнение со стороны нерв­ной системы после ОПВ- вак-циноассоциированный полио­миелит	ОПВ	Оральную живую полиовакцииу при следующих прививках заме­няют на инакти-вированную
Первичный иммунодефицит, тяжелая форма приобретенно­го иммунодефицита (тимэкто-мия, СПИД), беременность	БЦЖ, ОПВ, ЖКВ ЖВП, вакцина про­тив краснухи, живые гриппозные БЦЖ, ОПВ, ЖКВ ЖВП, вакцина про­тив краснухи, живые гриппозные	ОПВ заменяют на ИПВ. При ВИЧ-инфекции без иммунодефицита живые вакцины вводить можно ОПВ заменяют на ИПВ. При ВИЧ-инфекции без иммунодефицита живые вакцины вводить можно
Прогредиентные заболевания нервной системы (лейкодист-рофия, лейкоэнцефалит, нев-ральные и спинальные атро­фии, прогрессирующие формы клещевого энцефалита и др.)	АКДС, Живые гриппозные	АКДС заменяют на Инфанрикс, АДС АКДС заменяют На Инфанрикс, АДС
Афебрильные судороги в анамнезе	АКДС
Аллергические реакции (тяже­лые): а)на аминогликозиды; б)анафилаксия на яичный бе­лок; в)на вакцину (ранее); г)аллергия к дрожжам	ЖПВ, ЖКВ, вакци­на против краснухи, их комбинирован­ные формы, живые гриппозные; гепатит В
Келлоидный рубец, положи­  тельная проба Манту	БЦЖ

Временные противопоказания

Прививку откладывают при остром заболевании до выздоровления, при обострении хронического - до наступления ремиссии. В каких случаях медсестра должна строго следить за своевремен­ностью включения в график прививок после выздоровления, чтобы нарушения прививочного календаря были сведены к миниму­му.

При массе тела новорожденного менее 2000 грамм вакцина­цию БЦЖ откладывают до получения стойкой прибавки в весе.

Прививку против кори, паротита, краснухи проводят не ранее чем через 3 месяца после введения ребенку иммуноглобулинов или препаратов крови, поскольку указанные препараты могут содержать антитела к этим инфекциям, особенно к кори, что может помешать выработке собственного активного иммунитета. Через 3 месяца после введения подобных препаратов антитела из крови исчезают.

После проведения иммуносупрессивной терапии химиопрепаратами и/или лучевой терапии живые вакцины вводят не ранее чем через 3-6 месяцев после окончания курса лечения в зависи­мости от характера заболевания, дозы и длительности применяе­мых препаратов.

Однако необходимо помнить, что при решении вопроса о воз­можности проведения прививок у детей с отклонениями в состоянии здоровья, должен быть предварительно решен вопрос о фазе заболевания, характере проводимой терапии, наличии компенсации поврежденных функций. Эти вопросы решает врач. 

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ, ВХОДЯЩИХ В КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК

Вакцинация против гепатита В

Характеристика вакцин

Для профилактики гепатита В зарегистрированы 5 рекомбинантных дрожжевых вакцин: отечественные фирмы «Комбиотех» и НПО «Вирион», вакцина-«НВ Вакс II» фирмы «Мерк Шарп и Доум» (США), вакцины «Энджсрикс В» фирмы «ГлаксоСмитКляйн» (Англия) и отечественного производителя «ГлаксоСмитКляйн-Биомед» (Россия), вакцина «Эбербиовак» (Куба), которая используется и в НПО «Вирион», «Эувакс В» (Ю.Корея - «Санофи Пастер»), «Шанвак» (Индия). Все вакцины выпускаются в жидком виде, действующим началом всех вакцин является HBsAg, полученный на основе пекарских дрожжей, что определяет полную авирулентность препаратов. Вакцины содержат] адъювант - гидроксид алюминия, а также стабилизатор и консервант - мертиолят, поэтому перед употреблением ее нужно xopoшо  встряхнуть, чтобы получилась гомогенная взвесь. В настоя­щее время фирмы «Комбиотех», «Мерк Шарп и Доум», «ГлаксоСмитКляйн» наладили выпуск вакцин, содержащих лишь следовые количества мертиолята, которые являются препаратом вы­бора для детей младше 6-месячного возраста.

Способ и техника иммунизации 
Дозы на инъекцию. Для вакцин фирмы «Комбиотех», «Вири­он», «Микроген» вакцины «Энджарикс В» и «Шанвак» пациентам от 0 до 18 лет 11 мес. 29 дней используют 0,5 мл - 10 мкг лицам старше 19 лет - 1,0 мл - 20 мкг. Для вакцины «НВ Вакс lbs детям и подросткам до 19 лет 5 мкг в 0,5 мл, а взрослым - 10 мкг

в 1 мл. 

Если вакцина расфасована по одной дозе, то в шприц набира­ется весь объем ампулы. Если во флаконе несколько прививочных доз, то, чтобы получить дозу 0,5 мл, набирают 0,7 мл препарата, для получения дозы 1,0 мл набирают в шприц 1,2 мл препарата. Далее шприц поворачивают вертикально вверх, иглу придерживают за канюлю, осторожно нажимают на поршень шпри­ца, вытесняя воздух из него, заполняя канюлю и иглу жидкостью ММ, чтобы на кончике иглы появилась капля жидкости. При многодозовой расфасовке вакцины ее можно использовать в течение рабочего дня при соблюдении правил асептики и антисептики (одна доза набирается стерильным шприцем путем прокалывания резиновой крышки флакона без вскрытия последнего).

Вакцины против гепатита В вводят глубоко внутримышечно детям в возрасте первых трех лет жизни в переднюю верхнена­ружную поверхность средней части бедра, детям старше трех лет и взрослым - в дельтовидную мышцу. Используют соответствующие иглы, важно соблюдать наклон иглы при введении, чтобы не ввести вакцину подкожно. В ягодичную мышцу вакцину не вводят, так как при этом значительно снижается иммунный ответ на вакцинацию.

Использованные шприц, игла, перевязочный материал дезинфицируют в любом дезинфектанте, приравненном к 3% раствору хлорамина, срок экспозиции - 1 час.

Схемы применения вакцины против гепатита В Вакцинация населения против гепатита В проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям и инструкциями по применению МИБП. В соответствии с последним приказом № 673 от 30.10.2007 (Приложение №1, сноски) первая вакцинация против вирусного гепатита В проводится всем новорожденным в первые 24 часа жизни ребенка, исключая детей, рожденных здоровыми матерями и детей из групп риска, которые включают новорожденных, родившихся от матерей носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших гепатит В в третьем триместре беременности, не имею­щих результатов обследования на маркеры гепатита В, а также Отнесенных к группам риска: наркозависимых, в семьях, где есть Носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами (далее - группы риска).

В соответствии с последним приказом № 673 от 30.10.2007 вакцинация против гепатита В всем детям первого года жизни, не относящимся к группам риска, проводится по схеме 0-3-6 (1 доза в момент начала вакцинации, 2 доза - через 3 месяца после 1 прививки, 3 доза - через 6 месяцев от начала иммунизации). Вак­цинация против гепатита В всем детям из группы риска прово­дится по схеме 0-1-2-12 (первая доза - в первые 24 часа жизни, вторая доза - в возрасте 1 месяца, третья доза - в возрасте 2 ме­сяцев, четвертая доза - в возрасте 12 месяцев).

Вакцинация против гепатита В по схеме 0-1-6 месяцев (1 доза - в момент начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1 при­вивки, 3 доза - через 6 месяцев от начала иммунизации) прово­дится детям, не получившим прививки в возрасте до 1 года и не относящимся к группам риска, а также подросткам и взрослым, не привитым ранее. Для экстренной профилактики гепатита В лицам с угрозой инфицирования схема вакцинации - 0-1-2-12 ме­сяцев. Для пациентов с болезнями крови, онкологических боль­ных, пациентов, находящихся на гемодиализе - 0-1-2-6 месяцев удвоенными дозами по сравнению с возрастными. Для экстренной профилактики, например, перед операциями с возможностью переливания крови - 0-7-21 дни-12 месяцев.

В случае если прививки проводятся планово, а не по контакту или эпидемическим показаниям, привитым считается пациент, получивший в течение 6 месяцев три прививки. В соответствии с письмом «О тактике иммунизации против гепатита В при нарушении интервалов между прививками» от 10.05.06 № 0100/5207-06-32 удлинение интервала между первой и второй прививками на должно превышать 5 месяцев, в противном случае следует проводить вакцинацию по полной схеме 0-1-6 месяцев. Дети и подростки, у которых после двукратной иммунизации прошло более двух лет, подлежат проведению еще двух прививок против гепатита В с интервалом 2 месяца. При осуществлении иммунизации по эпи­демическим показаниям (контакт с лицом, инфицированным гепа­титом В, другие ситуации с возможностью инфицирования), максимально допустимые интервалы между 1 и 2 прививками - 2 ме­сяца, между 1 и 3 дозой - 12 мес. При удлинении этих сроков не­обходимо обследование прививаемых лиц на маркеры гепатита В так как они могли инфицироваться за прошедшее время и дальнейшая иммунизация перестает быть целесообразной.

Сочетание с введением других иммунобиологических препаратов.

Прививка против гепатита В может проводиться в один день со всеми другими (кроме постановки пробы Манту и вакцинации против туберкулеза) разными шприцами, в разные участки тела. Если введена только вакцина против гепатита В, то другие про­филактические прививки могут быть проведены через 1 месяц. Реакцию Манту проводят за 3 дня до или через 1 месяц после введения вакцины против гепатита В. Иммуноглобулин может быть введен одномоментно и в любой срок до или после привив­ки против гепатита В.

Клиническая картина вакцинального процесса

У 5-7% привитых пациентов возможно развитие местных ре-акций в виде уплотнения и гиперемии в месте введения вакцины. Общие реакции могут выражаться кратковременным нарушением самочувствия, субфебрильной температурой, встречаются приблизительно у 1% привитых. Это местные и общие обычные вакцинальные реакции, которые появляются, как правило, в первый, реже - до третьего дня вакцинации. Эти реакции кратковременны и N концу третьего дня от момента прививки проходят. 
Осложнения вакцинации

В зарубежной литературе описаны редкие осложнения аллер­гического генеза (единичные случаи анафилактического шока, кожный зуд, крапивница, отек Квинке), а также случаи нейромиалгического синдрома (болезненность по ходу нервного ствола с кратковременным нарушением функции конечности), артралгий, миалгий, узловатой эритемы. Сведения о появлении у привитых демиелинизирующих поражений перифирической нервной системы не подтвердились.

Лечение постъвакцинальных осложнений

Анафилактический шок требует немедленной противошоковой терапии. Для лечения остальных аллергических осложнений применяют антимедиаторные препараты (тавегил, супрастин, кларитин и др.). При нейромиалгии, артралгий используют нестероидные противовоспалительные препараты, обладающие аналгизирующим эффектом (ибупрофен, диклофенак, нимесулид и др.)

Вакцинация лиц, перенесших гепатит В

Переболевшим, страдающим хроническим гепатитом В, а также носителям HBsAg вакцинацию против гепатита В не про­водят.

Вакцинация против туберкулеза 
Характеристика вакцины

Против туберкулеза прививают живой вакциной БЦЖ (BCG) бацилла Кальметта-Жерена. Название отражает первые буквы, фамилий французских ученых, создавших ее. Для иммунизации новорожденных в рамках Национального календаря прививок используют БЦЖ-М. В ней содержится вдвое уменьшенное количество антигена. Вакцины содержат живые авирулентные бычьи микобактерии (вакцинный штамм) и выпускаются по 20 или 10 прививочных доз в одной ампуле. При использовании вакцины применяют 0,9% раствор хлорида натрия в качестве растворите- ля. Для БЦЖ и БЦЖ-М прилагается соответствующий расфаеовке вакцины растворитель - стерильный физиологический раствор.

Способ применения

Вакцину употребляют после разведения стерильным изотоническим раствором хлористого натрия (физиологический раствор). При наборе вакцины для каждого следующего вакцинируемого препарат должен очень хорошо перемешиваться шприцем длинной иглой, т.к. при стоянии микобактерии оседают на дно, и при иной технике набора вакцины в шприце может оказаться только надосадочная жидкость. Растворенная вакцина может храниться с соблюдением правил асептики и антисептики в темном стаканчике не более 2 часов.

При использовании БЦЖ из 10-дозовой вакцины привит! можно не более 5 человек, а из 20 дозовой - не более 10. Для прививки используется однограммовый (туберкулиновый) шприц с иглой для в/к инъекции. Вакцинатор набирает в шприц плани­руемую дозу вакцины, равную 0,2 мл, поворачивает шприц вертикально вверх, надевает на иглу колпачок, осторожно надавли­вает на поршень, выдавливая из него воздух, заполняет вакциной канюлю и иглу, на кончике иглы должна появиться капелька раствора, а в шприце остаться ровно 0,1 мл вакцины. Колпачок с иглы снимают (он надевался для того, чтобы не было разбрызгива­нии препарата, содержащего живые микобактерии). Место инъекции (граница верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча) обрабатывают шариком с 70% спиртом. Иглу ведут параллельно коже и вводят ее срезом вверх только в роговой слой кожи (при правильно проведенной манипуляции вакцинатор обязательно на месте введения препарата должен увидеть элемент, напоминающий лимонную корочку, который в течение 20 минут после вакцинации полностью рассасывается). Место введения препарата ничем не обрабатывается. Медсестра должна предупредить, родителей привитого, что место инъекции не надо тереть при купании, не надо накладывать никаких повязок или заклеивать при появлении через 1 месяц после прививки вакцинальных элементов. Шприцы, использованные иглы, перевязочный мате­риал, остатки вакцины и ампулы от нее подвергаются дезинфек­ции и дезинфектанте, приравненном к 5% раствору хлорамина, прок экспозиции -4 часа. Для проведения вакцинации медсестра надевает медицинский халат, в котором проводится только вакцинация против туберкулеза. Халат, в котором проводилась вакцинация против туберкулеза, должен быть промаркирован и после работы сдан для его обработки (проводить обработку халата в прививочном кабинете нельзя, т.к. в нем нет условий для его дезинфекции, полоскания, сушки и глажения). 
Схема вакцинации

вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М. В тех субъектах Российской Федерации, где показатели заболеваемости превышают 80 на 100 тыс. населения,

а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом, вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ. Прививка проводится однократно в родильном доме на 4-6-й дни жизни. Детям, непривитым в родильном доме по каким-либо причинам, прививку осуществляю после снятия противопоказаний в стационаре, если ребенок бы переведен туда из родильного дома, или в поликлинике, и только БЦЖ-М-вакциной. С рождения до 2 месяцев жизни прививки против туберкулеза проводят без предварительной постанови пробы Манту. Если противотуберкулезная иммунизация назначается детям старше 2 месяцев, то она возможна только после проведения пробы Манту и учета ответной реакции (это связано с возможностью инфицирования туберкулезом). Вакцинацию осуществляют при отрицательной туберкулиновой пробе (реакции Манту) сразу же после прочтения результатов (через 72 часа после постановки пробы), но не позднее, чем через 2 недели.

Следует помнить, что, если ребенок выписывается из родильного дома без прививки БЦЖ (БЦЖ-М), все контактирующие с ним взрослые должны пройти флюорографическое обследование для исключения туберкулеза.

Ревакцинация против туберкулеза проводится неинфицированным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям в 7 и 14 лет (БЦЖ вакциной при отрицательной реакции Манту). В объектах Российской Федерации с показателями заболеваемости туберкулезом, не превышающими 40 на 100 тыс. на селения, ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводите туберкулинотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет. Детям, не достигшим возраста ревакцинации, не сформировавшим рубца после вакцинации и в течение двух лет подряд имеющим отрицательную пробу Манту, введение БЦЖ вакцины проводят, не дожидаясь 7 лет.

Сочетание с введением других МИБП

Категорически запрещено одномоментное введение других вакцин с введением БЦЖ и БЦЖ-М. Интервал между введений - 1 месяц до и после БЦЖ прививок. Исключение составляв прививка против гепатита В, после которой детям в периоде новорожденности можно ввести БЦЖ на следующий день.

Проведение туберкулиновых проб

Туберкулиновые пробы - реакция Манту и проба Пирке.

Реакция Манту проводится ежегодно, планово для выявления тубинфицированных и для решения вопроса о возможности вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза. Реакции Пирке назначают но показаниям: при подозрении на инфицирование туберкулезом и детям с неспецифическими аллергическими реак­циями пи пробу Манту.

Клиническая картина вакцинального процесса

Местный вакцинальный процесс начинает развиваться через месяц после прививки и в течение 2-6 месяцев, последовательно проходит стадии инфильтрата, язвочки, корочки, заканчиваясь образованием рубчика 5-7 мм в диаметре. О наличии или отсутствии рубчика обязательно делают отметку в медицинских доку­ментах

У новорожденных общей реакции на прививку не бывает: не поднимается температура тела, не ухудшается общее состояние. Если имеются жалобы матери на изменение в состоянии ребенка, что следует искать другую причину нездоровья и объяснить мате­ри, что это не связано с вакцинацией, что нужно придти к врачу для установления причины жалоб. При ревакцинации возможны и проявления в течение нескольких дней после прививки -

головная боль, вялость, недомогание. Местные проявления при ревакцинации имеют те же этапы и сроки, как и при первичной вакцинации.

Осложнения вакцинации

Осложнения БЦЖ-вакцинации носят в основном местный характер и, как правило, связаны с нарушением техники введения вакцины: попадание препарата подкожно или случайное введение дозы, чем предусмотрено инструкцией. Наиболее часто из осложнений встречаются БЦЖ-лимфадениты, БЦЖ-остеит, подкожный холодный абсцесс, поверхностная и глубокая язвы. При ревакцинации в редких случаях, чаще у девочек, возникает келлоидный рубец. Очень редкое и тяжелое общее осложнение -генерализованная БЦЖ-инфекция. Причиной этого осложнения является первичная иммунная недостаточность, которую у новорожденного не всегда можно распознать. Все осложнения развиваются через несколько недель и до 1,5 лет после вакцинации. При наличии осложнений или подозрении на него ребенка обязательно должен проконсультировать фтизиатр.

Лечение постъвакцинальных осложнений

Лечение осложнений проводят противотуберкулезными сред­ствами под наблюдением фтизиатра (дети с осложнениями вак­цинации БЦЖ подлежат диспансерному учету в противотуберку­лезном диспансере). При тяжелых осложнениях показана госпи тализация. Келлоидный рубец нельзя лечить хирургическим пу-

тем, т.е. иссекать его, поскольку после иссечения он рецидивиру­ет. Рубец, как правило, не растет. В редких случаях его роста применяют введение рассасывающих препаратов, обкалывая им* ткани вокруг рубца.

Вакцинация переболевших туберкулезом и инфицированных лиц

Лица, перенесшие туберкулезную инфекцию, тубинфицированные, перенесшие вакцинальные осложнения, не подлежат в дальнейшем ревакцинации.

Вакцина против полиомиелита

Характеристика вакцин

Для вакцинации против полиомиелита применяют две вакцины: живую оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ) Сэйбина 1 инактивированную полиомиелитную вакцину (ИПВ) Солка. Обе вакцины содержат 3 штамма вируса полиомиелита: первый, второй и третий типы. В нашей стране пока ИПВ не производят, однако имеется зарубежная вакцина «Имовакс Полно» (фирмы «Cанофи Пастер», Франция), которая используется для первых трех введений всем детям первого года жизни, а остальным - на коммерческих условиях.

Способ применения

ОПВ выпускается в жидком виде, розового цвета, горько соленого вкуса. Флакон чаще содержит 10 доз вакцины, но может быть и более крупная ее расфасовка (по 25 и 50 доз во флаконе). Метод введения вакцины - через рот, место введения - лимфотлоточное кольцо у маленьких детей, у детей более старшего возраста - поверхность миндалин (в этом месте отсутствуют вкусовые сосочки). Ребенок не должен почувствовать горько-соленый икvi' вакцины, иначе возникает обильное слюнотечение, и вакцина будет проглочена со слюной. Доза вакцины в зависимости от Концентрации препарата: 4 капли (если 1 доза в 0,2 мл) или 2 ка­пли, если доза вакцины содержится в объеме 0,1 мл. Прививку МОЖНО проводить прилагаемой пластмассовой капельницей или, что значительно лучше, через шприц (без иглы). При использова­нии капельницы медсестра обрабатывает шариком со спиртом металлическую обкатку флакона, стерильным инструментом за­хвата снимает обкатку, удаляет находящуюся под ней резиновую пробку и надевает на флакон капельницу. Вакцинальная доза препарата для каждого ребенка составляет 4 капли вакцины, а так как просвет у капельниц различный, и величина капли также раз­ини, происходит большой разлив вакцины, часто препарат попадает на слизистую языка, щеки, губы и вызывает обильное отделение слюны. Вскрыв флакон, нужно на его этикетке отметить дату вскрытия, при этом срок годности вакцины составляет толь­ко 2 дня. Поэтому более рационально использовать для прививки шприц. Вакцинатор обрабатывает шариком со спиртом металлическую обкатку флакона, стерильным инструментом захвата удаляет только центральную ее часть и стерильным шприцем с иглой с соблюдением правил асептики и антисептики через резино­вую пробку набирает из флакона прививочную дозу вакцины (0,2 ми при использовании 1,0 мл шприца или 8 ед. при применении инсулинового шприца). Шприц снимают с иглы, и доза вакцины под давлением поршня вводится на поверхность миндалин. Из одного шприца прививают одного ребенка. Использование для вакцинации шприца позволяет более точно дозировать препарат, легче ввести вакцину, разлив ее значительно меньше, срок хране­нии весь оставшийся срок годности от даты выпуска (вакцина годна в течение 6 мес. от даты ее изготовления). Остатки вакцины, использованные шприцы, иглы и флаконы от неё подвергают дезинфекции в течение 1 часа в любом из дезинфектантов, приравненных к 3% раствору хлорамина.

В течение 40-60 минут после введения вакцины ребенку не дают ни еды, ни питья. Медицинская сестра должна заранее об этом предупредить родителей.

Если ребенок срыгнул после получения вакцины, процедур) повторяют. После повторного срыгивания вакцину больше не вводят, а следующую дозу дают через полтора месяца.

ИПВ - инактивированная полиомиелитная жидкая вакцина выпускается в дозе 0,5 мл, расфасована в виде шприц-дозы, вводится подкожно или внутримышечно. Шприц запакован стерильно, после вскрытия пластмассовой прозрачной емкости, в кота рой запаян шприц, необходимо, подняв его вверх иглой, снять защитный колпачок с иглы, заполнить канюлю вакциной, убедиться, что на конце иглы появилась капля вакцины. Детям до трех лет вакцину вводят внутримышечно в бедро, а детям старше трех лет - внутримышечно в плечо или подкожно в подлопаточную область или в плечо. Никаких ограничений по времени еды питья при использовании ИПВ не требуется.

Схема вакцинации

Вакцинация против полиомиелита проводится инактивирован ванной вакциной против полиомиелита (ИПВ) трехкратно всем детям первого года жизни. 3 введения ИПВ с интервалом 1,5 месяца составляют первичный курс прививок, через 1 год после третьего введения проводят 1-ю ревакцинацию, 2-я ревакцинации предусмотрена через 5 лет, больше ревакцинаций не требуется.

В Приказе № 673 рекомендовано использовать оральную полиомиелитную вакцину для ревакцинаций: в 18 месяцев - первая ревакцинация, в 20 месяцев - вторая, в 14 лет - третья.

Сочетание с введением других МИБП

Вакцины против полиомиелита могут вводиться одномоментно с иммуноглобулином и любыми другими вакцинами, за исключением БЦЖ.

Клинические проявления вакцинального процесса После введения ОПВ клинические проявления, как правил отсутствуют. После введения ИПВ у 5-7% привитых могут быть местные реакции в виде отека и красноты, не превышающие 8 см и диаметре и у 1-4% общие проявления в виде кратковременного подьема температуры, беспокойства ребенка в первый-второй лень после прививки.

Осложнения вакцинации При введении ОПВ: У детей раннего возраста изредка наблюдается учащение стула без ухудшения его характеристик, которое сохраняется в течение нескольких дней после прививки и проходит без лечения. Выраженные и затяжные нарушения стула - показание к уточне­нию диагноза. Чаще это проявление кишечной инфекции, случайно совпавшей с вакцинацией или предшествовавшей ей. лечение проводят в соответствии с поставленным диагнозом.

Аллергические реакции встречаются очень редко в виде аллергической сыпи.

Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП). Это редкое, но тяжелое осложнение может развиться в тех случаях, когда вакцинация произведена ребенку с иммунодефицитом. Предрасполагает к развитию ВАПП такой порок развития, как ректальный свищ. Теоретически возможна и реверсия вируса, т.е. приобретение вакцинным штаммом вируса патогенных свойств, характерных для «дикого» вируса. Частота ВАПП в среднем 1 на 1 000 000 доз вакцины. Детей с осложнением вакцинации или подозрением на него следует направлять в стационар. Дети с парезами или параличами конечностей, возникшими после прививки, подлежат немедленной и безусловной госпитализации.

При введении ИПВ:

Возможны аллергические реакции.

Вакциноассоциированный полиомиелит никогда не развивается.

Лечение поствакцинальных осложнений

Лечение аллергических осложнений проводят антигистаминными препаратами (тавегил, супрастин, кларитин) в возрастных дозах. Детям с ВАПП проводят то же лечение, что и в случаях полиомиелита, вызванного не вакцинным, а «диким» вирусом.

Продолжение вакцинации после перенесенного полиомиелита

Лица, перенесшие полиомиелит, в дальнейшем продолжают вакцинацию, т.к. повторное заболевание может быть вызвано другим штаммом вируса. Лица, перенесшие ВАПП, в дальней шем продолжают вакцинацию только инактивированной вакци ной(ИПВ).

Вакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка

Характеристика вакцин

Для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка применяют несколько различных препаратов. Используют отечественную АКДС (адсорбированную) коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину, которая состоит из убитых коклюшных микробов и двух анатоксинов - дифтерийного и столбнячного, и зарубежные «Инфаирикс» («ГлаксоСмитКляйн», Англия, содержит бескл! точную коклюшную вакцину, дифтерийный и столбнячный ана токсины) и «Пентаксим» («Санофи Пастер», Франция) содержи бесклеточную коклюшную вакцину, дифтерийный и столбнячный анатоксины, инактивированную полиомиелитную и противогемофильной инфекции). Для иммунизации против дифтерии столбняка применяют АДС и АДС-М анатоксины (зарубежные аналоги - «ДТ-Вакс» и «ИмоваксДТ-Адюльт», «Санофи Пастер: Франция). Для вакцинации только против дифтерии применяют АД- или АД-М-анатоксин, против столбняка - АС-анатокси1 Анатоксины с добавкой в названии буквы «М» содержат уменьшенное количество вещества вакцины (антигена).

Способ применения

Препараты АКДС, АДС, АДС-М и АД-М представляют мутноватую жидкость, которую до введения нужно хорошо встряхнуть до получения равномерной гомогенной взвеси. Если в препарате остаются неразбивающиеся комочки или хлопья, которые свидетельствует о том, что вакцина была заморожена, вводить < нельзя. Указанные препараты расфасованы в ампулы по 1 мл раствора. Прививочная доза всех препаратов - 0,5 мл.

АКДС-вакцина вводится в/м в среднюю треть передненаружной поверхности бедра детям до трех лет и в дельтовидную мышцу (верхняя треть плеча) детям старше трех лет. Широко используемое ранее введение в верхненаружный квадрант ягодич­ном мышцы в настоящее время не рекомендуется, поскольку ягодицы грудного ребенка имеют большую прослойку жировой ткани, препарат может попасть в жировую клетчатку. Всасывание вакцины жировой ткани происходит медленнее, чем из мышечной что предрасполагает к появлению местных реакций и гранулем. Кроме того, при введении в ягодицу могут быть повреждены нервные стволы, которые у 9% детей расположены аномально (латерально).

Перед набором препарата в шприц шейку ампулы обрабатывают шариком со спиртом (спирт не должен стекать, т.к. можно данные о вакцине, которые нанесены на ампулу краской), затем шейку надпиливают пилочкой и сухим стерильным шариком отламывают. В настоящее время вакцина расфасована в ампулы у которой на шейке нанесена специальная полоска, в этом случае пилочкой пользоваться не надо, достаточно обработать шейку ампулы спиртом и сухим шариком отломить ее. Медицинская сестра набирает планируемую дозу в шприц, используя внутримышечную иглу (просвет ее широкий, а срез кончика иглы очень небольшой). Для получения 1 дозы (0,5 мл) необходимо набрать в шприц 0,7 мл вакцины. Затем шприц переворачивают вертикально вверх, придерживая иглу за канюлю и, надавливая на поршень, выпускают воздух из шприца, чтобы заполнить раствором канюлю и иглу. На кончике иглы должна появится капельки вакцины, а в шприце остаться только прививочная доза препарата - 0,5 мл. Такая правильная техника набора вакцины не позволяет получить из ампулы, содержащей 1,0 мл вакцины, две дозы. Если в шприц набрать прививочную дозу, а затем делать все, как описано выше, то в шприце останется только 0,35 мл раствора и второй вакцинируемый не получит должное количество препарата. Место инъекции обрабатывают дважды шариком со спиртом 2-й раз широко от центра будущей вакцинации к периферии, 2-3-1 раз - место введения иглы). Игла вводится в мышцу на 2/3 своей длины под прямым углом (1/3 иглы должна оставаться над поверхностью кожи). Препарат должен вводиться в мышцу не очень  быстро (помнить, что это взвесь), а удалять иглу следует быстро, к месту вакцинации прикладываем сухой стерильный шарик.

Анатоксины (АДС, АДС-М и АД-М) детям дошкольного возраста вводят так же, как АКДС-вакцину, а школьникам препарат можно вводить еще и подкожно, под лопатку. Подкожно анатоксины вводятся в подлопаточную область иглой для подкожны: манипуляций (срез ее более острый, чем у иглы для в/м инъекций). Набор препарата в шприц, обработка инъекционного пол. проводится так же, как описано выше. Обработав кожу, вакцина тор собирает ее в складку и в вершину полученного треугольник; срезом вверх под углом 45 градусов вводит в подкожно-жировую клетчатку подлопаточной области только 1/3 иглы, 2/3 ее должны остаться над поверхностью кожи. Препарат вводится медленно иглу удаляют быстро, место инъекции обрабатывают, чуть массируя его, стерильным сухим шариком.

Дезинфекция шприца, иглы, ампулы из-под вакцины и перевязочного материала проводится одним из дезинфектантов, приравненных к 3% раствору хлорамина.

Зарубежные препараты «Инфанрикс», «ДТ-Вакс» и «Имовакс", ДТ-Адюльт» расфасованы в шприц-дозу, содержат 1 прививочную дозу препарата (0,5 мл). После вскрытия стерильно запакованной пластмассовой емкости, содержащей шприц, его вынимают, снимают защитный колпачок с иглы, держа шприц вертикально и, надавливая на поршень, добиваются заполнения канюли и иглы и далее проводят внутримышечную в бедро (плечо или подкожную инъекцию (под лопатку, в плечо). Обработка места инъекции и дезинфекция использованных шприцов и мате риалов аналогична описанным выше.

Схемы иммунизации

Прививки АКДС («Инфанрикс») вакциной проводят трех кратно с интервалом 1,5 мес. между дозами и 1 ревакцинацию через 1 год после третьего введения. Если ребенок получил два введения АКДС-вакцины, а к третьему введению имеются противопоказания, то первичный курс вакцинации против дифтерии столбняка считают законченным и через 12 мес. проводят ревакцинацию АДС-М-анатоксином. Такой ребенок не будет привит против коклюша. Если ребенок дал тяжелую реакцию или осложнение после первого введения вакцины, то следующую дозу и. применяя АДС- М-анатоксин, не ранее чем через 3 мес. после первого введения, а затем через 12 мес. производят первую ревакцинацию, также АДС-М-анатоксином. В обоих случаях ре->• МОК не будет привит против коклюша. Для того, чтобы закончить вакцинацию против коклюша детям, перенесшим осложнение на АКДС, можно продолжить прививки вакциной «Инфанрикс» . Если ребенок перенес коклюш до начала вакцинации или имеется противопоказание к применению коклюшного компонента вакцины детям в возрасте до 6 лет используют АДС-анатоксин. для первичной иммунизации АДС-анатоксин вводят два раза с циклом 1,5 мес. и через 9-12 мес. после второго введения не-

обходима однократная ревакцинация. начиная с 7-летнего возраста, детям и взрослым вводят АДС-

М-анатоксин.

АДС-М-анатоксин также используют двукратно с интервалом

1,5 мес. и ревакцинацией через 6-9 мес, далее ревакцинации

осуществляют в соответствии с календарем прививок (в 6-7, 14лет и далее каждые 10 лет).

При нарушении графика иммунизации засчитывают все проведенные ранее прививки и ребенка продолжают прививать, доделывая все введения препаратов до завершения первичного комплекса (вакцинация и первая ревакцинация), а затем вводят в возрастной график ревакцинаций. Сочетание с введением других МИБП

Вакцины АКДС, «Инфанрикс» и все анатоксины могут вво-диться одномоментно с иммуноглобулином и любыми другими вакцинами за исключением БЦЖ. При одномоментном введении вакцины «Хиберикс» (против гемофильной инфекции типа В) и Инфаирикса» (обе вакцины фирмы «ГлаксоСмитКляйн») по­следний может быть использован вместо растворителя к вакцине КнПорикс», Резиновую пробку, закрывающую флакон, содержащий «Хиберикс», прокалывают иглой шприца, в котором содержится «Инфанрикс», вводят «Инфанрикс» во флакон с «Хиберикс" не вынимая иглы, встряхивают флакон, добиваясь полного растворения «Хнберикс», затем вновь набирают смесь вакцин в шприц-дозу от «Инфанрикса» и далее проводят иммунизацию.

Клиническая картина вакцинального процесса

При введении АКДС-вакцины («Инфанрикс») и анатоксин (АДС, АДС-М, АД-М, АС, «ДТ-Вакс», «ДТ-Адюльт») могут наблюдаться местные и общие реакции, которые значительно чаще встречаются при АКДС, чем при использовании бесклеточной вакцины «Инфанрикс» и при введении анатоксинов.

Местная реакция - покраснение и небольшое уплотнение (не более 80 мм в диаметре) в месте введения препарата, которое возникает, как правило, в первый день после прививки и сохраняется в течение несколько дней (2-3 дня).

Общая реакция может возникнуть в первые три дня после прививки и проходит к концу третьих суток, чаще всего проявляясь уже через несколько часов после введения вакцины и выражается недомоганием и повышением температуры тела. Это обычные вакцинальные реакции. Различают слабую вакцинальную реакцию с подъемом температуры до 37,5°С, с незначительным нарушением общего состояния; среднюю - температура выше 38,5°С, с более выраженным нарушением общего состояния и сильную - температура выше 38,5°С, выраженное нарушение общего состояния. При развитии реакций, их фиксируют медицинских документах. При очень сильной реакции с повышением температуры тела в первые двое суток до 40°С и выше, как и при осложнении на вакцинацию, введение АКДС-вакцины прекращают. Частота сильных реакций на введение вакцины АКД не превышает 1% от числа всех привитых, на анатоксины там реакции развиваются еще реже. Возникновение обычных реакций связано как с особенностями самого ребенка, так и с остаточным реактогенностью вакцины, которая может различаться в завис! мости от используемых серий. Регистрация сильных реакций важна, так как позволяет выявить более реактогенные серии приостановить их использование. Следует помнить, что неправильное хранение неживых вакцин, приводящее к замораживанию, также увеличивает реактогенность препарата.

Осложнения вакцинации

Различают местные и общие осложнения.

Местные осложнения держатся несколько дней (1-4):

образование большого инфильтрата - более 80 мм в диаметре в глубине мягких тканей;

образование небольшого инфильтрата, сохраняющегося в течение 3-4 недель после прививки;

аллергическая реакция с гиперемией кожи и значитель­ным отеком,

асептический абсцесс,

Бактериальные нагноения связаны с заносом инфекции при недостаточно стерильно сделанной инъекции. В настоящее время, при использовании для иммунизации одноразовых шприцов, бактериальные абсцессы практически не встречаются. Общие осложнения по клиническим признакам условно раз­ится на 2 группы:

Поражение нервной системы

Изредка отмечают упорный монотонный пронзительный крик (визг), который появляется через несколько часов после прививки и сохраняется 3 часа и более, иногда сопровождается. Повышением температуры тела. Эти симптомы связывают с кратковременным отеком головного мозга.

Судорожиый синдром. Фебрильные судороги (на фоне высокой темпеературы, выше 38,0°С) появляются в первые два-три дня после прививки, наиболее часто - в первый день. Проявляются общими тонико-клоническими судорогами, однократными или повторными, иногда с потерей сознания и цианозом. В некоторых случаях наблюдаются только вздрагивания и подергивание конечностей. Многие зарубежные и отечественные авторы фебрильные судороги не регистрируют как постъпрививочные осложнения. Обосновывают это тем, что до двухлетнего возраста почти 15% детей склонны к фебрильным судорогам при гипертермии, независимо от ее происхождения.

Афебрильные судороги могут быть общие или проявляются в в виде различных «малых» припадков - «кивки», «клевки», «обмякания», подергивания лицевой мускулатуры. Возникают афебрильные приступы очень редко, при нормальной или субфебрильной температуре и иногда могут появиться на поздних сроках в течение 2-3 недель после прививки. Они могут повторяться многократно, быть серийными. Возникновение афебрильных cyдорог свидетельствует о предшествующем органическом пopaжении нервной системы и является показанием к обязательному обследованию ребенка у невропатолога с использованием раз-личных инструментальных методов.

Аллергические реакции 
Аллергические сыпи - полиморфные, чаще уртикарные и реже геморрагические, отеки Квинке.

Синдром крупа - бронхообструктивнъй синдром в первые 5 дней после прививки, встречается крайне редко.

Крайнее выражение аллергической реакции - анафилактический шок, развивается сразу после введения вакцины или через 20-30 минут. Поэтому после вакцинации АКДС-вакциной в течение 30-40 минут ребенок должен находиться под наблюдением медицинского персонала. Клиника шока проявляется резка бледностью, цианозом, падением артериального давления, тахикардией, слабым пульсом. Иногда одновременно возникает затрудненное дыхание, судороги, потеря сознания и сыпь.

В первые сутки АКДС в крайне редких случаях (частота 1 на 1 млн доз) может развиться коллаптоидное состояние - резкая вялость, адинамия, бледность, цианоз, холодный пот, падение артериального давления. Это состояние рассматривают как отсроченную во времени анафилактическую реакцию (иначе - анафи лактоидную).

При введении «Инфанрикса» и анатоксинов осложнения возникают гораздо реже, чем после введения АКДС-вакцины. Монотонный крик и афебрильные судороги практически не встречаются.

Детям, перенесшим осложнения на АКДС-вакцинацию, в по следующем прививки продолжают бесклеточной вакциной «Инфанрикс», а при невозможности ее использования коклюшный компонент не вводят и иммунизацию осуществляют только против дифтерии и столбняка анатоксинами.

Лечение поствакцинальных осложнений

При образовании большого инфильтрата в мягких тканях без нагноения лечение не требуется. Инфильтрат держится несколько реже дольше и ликвидируется. В случае более длительного мнении инфильтрата рекомендуются мази с кортикостероидами (1% гидрокортизоновая или 2% преднизолоновая), нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак) средства, уменьшающие проницаемость сосудов (аскорбиновая кислота, рутин), физиотерапия (УВЧ, УЗ). При наличии абсцесса - лечение хирургическое. При лихорадке более 38,5°С внутрь или парентерально назначают жаропонижающие и антигистаминные препараты, при. очень выраженной интоксикации можно провести внутривенное введение дезизинтоксикационных растворов. Для лечения судорожных состояний применяют противосу-дорожные средства. Выбор препарата и длительность применения согласовывают с неврологом. При фебрильных судорогах обычно пользуются коротким курсом фенобарбитала. После афебрильных судорог лечение проводят длительно под наблюдением невролога.

При осложнениях аллергического генеза пользуются антигистаминными препаратами. В тяжелых угрожающих жизни случаях назначают короткие курсы кортикостероидов. Анафилактический шок требует немедленной противошоковой терапии. Первая помощь при анафилактическом шоке:

уложить ребенка, придав возвышенное положение нижней половине туловища;

обеспечить доступ свежего воздуха, при необходимости - вдыхание кислорода;

пи повышения АД вводят адреналина гидрохлорид 0,1% р-р подкожно или внутримышечно в дозе 0,01 мл/кг веса каждые 10-15 минут до улучшения состояния;

для купирования аллергических проявлений вводят кортико-стероиды внутривенно медленно или внутримышечно (преднизо-лен 2-6 мг/ кг/ сутки или дексаметазон в дозе 4-20 мг- 3-4 раза в сутки) и также антигистаминные;

внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия (физиологический раствор) или раствора Рингера со скоростью 20мл/кг/ час;

хлорида натрия (физиологический раствор) или раствора Рингера со скоростью 20мл/кг/ час;

подкожно или внутримышечно вводят кордиамин.

Продолжение вакцинации после перенесенной инфекции После перенесенного коклюша прививку против этой инфекции не делают.

После выздоровления от дифтерии противодифтерийную вакцинацию продолжают в сроки, которые определяет форма перенесенной инфекции (токсическая, нетоксическая, носительство а также число и сроки проведенных против дифтерии прививок до заболевания. После перенесенной локализованной формы инфекции не привитых до заболевания можно начать вакцинировать через месяц. Если ребенок был ранее привит по возрасту, иммунизация осуществляется в сроки проведения плановых прививок При осложненной, токсической форме дифтерии прививки осуществляют всем, независимо от предшествующего прививочного анамнеза, через 6 месяцев от момента реконвалесценции. Всем перенесшим токсическую дифтерию, вводят дифтерийный анатоксин в составе любой вакцины, необходимой по возрасту и повторяют введение через 6-9 мес. как первую ревакцинацию, дат по общему календарю.

Выздоровевшим от столбняка необходимо проводить прививки , как ранее не привитым.

Вакцинация против кори

Характеристика вакцин

Живая коревая вакцина (Л-16) содержит живой аттенуированный вирус кори. Кроме отечественной моно- и ассоциированные дивакцины (корь-паротит) в нашей стране разрешены к применению вакцины иностранных фирм: вакцина «Рувакс» фирмы «санофи Пастер» (Франция), комбинированные живые аттенуированванные вакцины против кори, эпидемического паротита и краснунухи - М-М-Р II фирмы «Мерк Шарп и Доум» (США), «Приорикс» фирмы «ГлаксоСмитКляйн» (Англия), ассоциированная вакцина производства Индии.

Способ применения

Вакцина против кори, как и другие живые вирусные вакцины против паротита, краснухи, и ассоциированные препараты, выпускается в сухом виде и для применения требует растворения. Вакцины должны полностью раствориться в течение 3 минут, быстрее всех растворяется вакцина против кори, а медленнее - против краснухи. Вакцина может содержаться в ампуле по одной прививочной дозе, а также в виде препарата, содержащего несколько прививочных доз в 1 ампуле. Поэтому нужно быть внимательным при разведении и использовать растворитель в зависимости от доз препарата в ампуле. При растворении коревая вакцина изменяет цвет от бесцветного до розоватого. Разведенный препарат хранению не подлежит и должен использоваться немедленно, так как под воздействием тепла и света теряет свои иммуногенные свойства. Метод введения вакцины - подкожный, место введения - подлопаточная область или дельтовидная мышца плеча. Медсестра ампулу с вакциной и растворителем обрабатывает спиртом, надсекает пилочкой шейку ампулы (если на них нет специальной насечки краской), отламывает шейку стерильным сухим шариком, набирает растворитель из ампулы длинной иглой вводит его в ампулу с вакциной. После полного растворе иглой вводит его в ампулу с вакциной. После полного растворения препарата набирает планируемую дозу вакцины в шприц (при расфасовке в одну дозу - все, что есть в ампуле, если же пни содержит несколько прививочных доз - 0,7 мл). Меняют

на иглу для подкожного введения. Повернув шприц вертикально вверх, нажимая на поршень шприца, выпускают из шприца воздух и заполняют канюлю и иглу вакциной, получив капельку вакцины на кончике иглы (в шприце должна остаться прививочная доза, равная 0,5 мл препарата). Далее вакцинатор обрабатывает кожу места инъекции двумя шариками со спиртом (от места введения к периферии и место инъекции). Собирает кожную складку в виде треугольника и в вершину треугольника срезом вверх под углом в 45 градусов вводит иглу на 1/3 ее длины, вводит вакцинный препарат, извлекает иглу, место инъекции слегка массирует стерильным сухим шариком. Инструментарий, .imiivhi.i и перевязочный инструментарий дезинфицируют 1 час дезинфектантом, приравненным к 3% раствору хлорамина.

Сочетание с введением других МИБП

Вакцину против кори, дивакцину, ассоциированные вакцин против кори, краснухи и паротита могут вводиться одномоментно с любыми другими вакцинами, за исключением БЦЖ. Иммунноглобулин и другие препараты крови человека должны вводится не ранее, чем через 2 недели после прививки, а вакцинация после применения препаратов крови не ранее, чем через 3 месяца (срок зависит от количества иммуноглобулина и препаратов крови, полученных ребенком).

Клиническая картина вакцинального процесса.

Местная реакция - изредка в первые 1-2 дня появляется гиперемия, небольшой отек тканей в месте введения вакцины. Сохраняется в течение 1-2 дней, проходит самостоятельно.

Общая реакция. У подавляющего числа привитых клиническая манифестация вакцинальной реакции не выражена, у 4-15 детей она проявляется с 4 по 14 день после прививки. Может повыситься температура тела. Одновременно наблюдают гиперемию зева, насморк, покашливание, реже - конъюнктивит. Редко встречаются недомогание, снижение аппетита, крайне редко носовое кровотечение, кореподобная сыпь. Выраженность вакцинальной реакции оценивается по высоте лихорадки. Слабой силой - при температуре до 37,5°С, средней силы - 37,6-38,5°С и сильная вакцинальная реакция (Т - более 38,6°С). Если лихорадка в период разгара вакцинации превышает 40,0°С, повторно такую же вакцину вводить не следует и для вакцинации может быть применена вакцина другого изготовителя ля.

Осложнения вакцинации

Осложнения классифицируются по клинической манифестации;

Поражение нервной системы

- Судорожные состояния могут возникнуть, как правило, на 6-11 дни после прививки на фоне высокой температуры - фебрильные судороги, что в настоящее время, так же как при АКДС-вакцинации не считают осложнением вакцинации.

Поствакцинальный энцефалит (ПВЭ) встречается с частотой 1 на 1 000 000 доз. Клиника энцефалита не имеет специфических особенностей. Течение болезни аналогично энцефалитам при инфекциях. Необходимо подчеркнуть, что при заболевании корью чистота энцефалитов 1: 1000 заболевших. Однако имеются данные том, что частота энцефалитов в поствакцинальном периоде не отличается от фоновой, т.е. заболеваний, не имеющих связей с прививкой. Кроме того, во всех описанных в литературе случаях с летальным исходом не удалось выделить из мозга вакцинный вирус кори, поэтому достоверность диагноза вакциноассоциированного ПВЭ остается сомнительной. Аллергические осложнения

Местные аллергические осложнения проявляются в первые дни, связаны с дополнительными веществами вакцины, проявля­ются отеком и гиперемией в месте инъекции, превышающими 8 см в диаметре. Общие аллергические осложнения развиваются как немединые реакции на дополнительные вещества вакцины (остаточное количество белка, антибиотика) и проявляются анафилактическим шоком или анафилактоидными реакциями, встречаются 1на 1000000 доз вакцины. В разгаре вакцинального процесса с 4 по 14 дни возможны общие аллергические осложнения в виде сыпей или отеков Квинке. Возникают эти осложнения, как правило, у детей с отягощенным аллергическим анамнезом.

Редкие осложнения

У лиц с иммунодефицитными состояниями, например, СПИД-больных, описана гигантоклеточная коревая пневмония, вызванная вирусом вакцины, как осложнение вакцинации.

Одним из крайне редких осложнений является тромбоцитопеническая пурпура - аутоиммунное заболевание, провоцируемое вирусом кори и поэтому возможное у привитых, предраспо­ложенных к аутоиммунным заболеваниям. Встречается крайне редко, в отличие от подобных осложнений после коревой инфек­ции 

Лечение осложнений

В лечении токсических осложнений применяют жаропонижающие и дезинтоксикационные средства. При судорожны припадках - противосудорожное лечение.

В случае аллергических осложнений используют антимедиаторные препараты, при тяжелых аллергических проявления (отек Квинке гортани) - кортикостероидные гормоны. При немедленных анафилактических осложнениях (анафилактически шок) - противошоковая терапия. При всех осложнениях введение противокоревого иммуноглобулина не показано.

Продолжение вакцинации после перенесенной кори Вакцинацию не проводят, однако, если переболевшего коры привили, это не имеет никаких отрицательных последствий. Известно, что во многих странах детей прививают против кори, паротита и краснухи вне зависимости от того, болели они этим инфекциями или нет.

Вакцинация против эпидемического паротита

Характеристика вакцины

Для профилактики эпидемического паротита применяют отечественные вакцины: живую, сухую, аттенуированную Л (ЖПВ) или ассоциированную дивакцину (корь-паротит), а также зарубежные ассоциированные препараты для профилактики кори паротита, краснухи (MMR-II, «Приорикс», индийскую).

Способ применения

Вакцину против паротита перед использованием растворяю* прилагающимся к ней растворителем, так же, как это описано т коревой вакцины. Техника растворения, иммунизации, дезинфекции шприцов, ампул, материала не отличается от таковых при коревой вакцинации. Вводят вакцину подкожно, под лопатку или в наружную поверхность плеча на границе его средней и нижней трети. Прививочная доза составляет 0,5 мл. 
Сочетание с введением других МИБП 
Вакцина против паротита, дивакцина, ассоциированные вак­цины против кори, краснухи и паротита могут вводиться одномоментно с любыми другими вакцинами, за исключением БЦЖ. Иммуноглобулин и другие препараты крови человека используют не ранее, чем через 2 недели после прививки. После применения препаратов крови и иммуноглобулина вакцинация против паротита моновакциной осуществляется через 2 месяца. При использовании ассоциированных с вакциной против кори препаратов не ранее, чем через 3 месяца (срок зависит от количества иммуноглобулина и препаратов крови, полученных ребенком).

Клиническая картина вакцинального процесса

Местные реакции такие же, как при использовании противокоревой вакцины. Общие обычные реакции бывают редко и про­являются подъемом температуры тела, гиперемией зева, ринитом. И редких случаях отмечают кратковременное (в течение 1-3 дней) увеличение околоушных слюнных желез (одно- или двухстороннее). Эти симптомы возможны с 5 дня после прививки, более выражены на 8-14 день, увеличение околоушных желез регистрировали до 21 дня после иммунизации. В зависимости от вы-соты температуры обычные реакции разделяют на слабые (до 37,5С), средней силы (37,6-38,5°С) и сильные (температура выше 38,6С ). Во всех случаях появления увеличения околоушных ионных желез обязателен дифференциальный диагноз с эпидемическим паротитом, вызванным «диким» вирусом.

Осложнения вакцинации

Поражение нервной системы

Судорожные состояния на фоне высокой температуры -фебрильные судороги - могут возникнуть на 6-11 дни после прививки, что в настоящее время, так же, как при АКДС-вакцинации, не считают осложнением вакцинации. Вакциноассоциированный серозный менингит. Диагноз требует подтверждения специальным исследованием для доказательства, что возбудителем менингита служит именно вакцинный вирус. В отдельных случаях удавалось подтвердить связь возникшего серозного менингита с вакцинным вирусом с помощью методов молекулярного генотипирования. Чаще выявляется другая этиология менингита, например, энтеровирусная, что подтверждает случайное совпадение по времени инфекции с проведенной прививкой против эпидемического паротита.

Аллергические осложнения

Не отличаются от таковых на коревую вакцину. Проявляются разнообразными высыпаниями, отеком Квинке. Возникают в раз­личные сроки после вакцинации, как правило, у детей с отягощенным аллергическим анамнезом.

Лечение осложнений

Патогенетическое, дезинтоксикационное и симптоматическое.

Продолжение вакцинации после перенесенного

эпидемического паротита

Вакцинацию не проводят. 
Вакцинация против краснухи

Характеристика вакцин

Для профилактики краснухи применяют живую, сухую, аттенуированную вакцину индийского производства. Кроме того прививку против краснухи можно осуществить, применяя комбинированные вакцины: против кори, паротита и краснухи: ММR II, «Приорикс», индийскую.

Способ применения

Вакцину вводят подкожно или внутримышечно в объеме 0,5 мл (1 доза). MMR II - только подкожно. Вакцину перед введением растворяют, при этом она меняет цвет с прозрачного на светложелтый, вакцина растворяется несколько медленнее, чем противокоревая. Техника введения, места иммунизации, дезинфекция использованного материала такие же, как при коревой вакцине.

Сочетание с введением других МИБП

Вакцины против краснухи, ассоциированные вакцины проти1 кори, краснухи и паротита можно использовать одномоментно I любыми другими вакцинами, за исключением БЦЖ. Иммуноглобулин и другие препараты крови человека должны вводиться не ранее, чем через 2 недели после прививки. После применения препаратов крови и иммуноглобулина вакцинация против краснухи моновакциной осуществляется через 2 месяца. При использовании ассоциированных с вакциной против кори препаратов - не ранее, чем через 3 месяца (срок зависит от количества иммуногло­булина и препаратов крови, полученных ребенком).

Необходимо помнить, что после введения краснушной вакцины молодым женщинам не рекомендуется беременность в тече­ние 3 месяцев. Если беременность наступила или случайно была принята беременная женщина, то это не является показанием к прерыванию беременности.

Клиника вакцинального процесса

Местная реакция - изредка, в первые 1-2 дня появляется ги­перемия, небольшой отек тканей в месте введения вакцины. Сохраняется в течение 1-2 дней, проходит самостоятельно.

Общая реакция. У подавляющего числа привитых клиниче­ским манифестация вакцинальной реакции не выражена, у 4-15% детей она проявляется с 4 по 14 день после прививки. Может по­выситься температура тела. Одновременно наблюдают гипере­мию чека, насморк, покашливание. Редко встречаются недомогание, снижение аппетита, краснухоподобная сыпь, увеличение лимфоузлов. При введении комбинированных вакцин в клинической картине могут преобладать симптомы, свойственные также кому и паротитному вакцинальному процессу.

Осложнения вакцинации

После введения краснушной вакцины в редких случаях воз­можны местные и общие реакции, сходные с таковыми при коревой вакцинации, а также, в основном при прививках, проведен­ных в старшем возрасте или у взрослых, могут возникнуть боли в суставах - артралгии. При прививках комбинированными вакцинами осложнения соответствуют тем, которые характерны для каждого монопрепарата.

Лечение поствакцинальных осложнений

Лечение артралгии — патогенетическое (нестероидные противоспалительные препараты), при других вариантах - патогене­тическое и симптоматическое (см. лечение осложнений коревой вакцины). 

Продолжение вакцинации после перенесенной краснухи.

Проведение вакцинации после перенесенной краснухи, под­твержденной серологически, не требуется. Если серологического подтверждения не имеется, то следует провести вакцинацию.

 

Берегите себя и будьте здоровы!